Sesso e Salute

Endometriosi

E’ straordinario con quanta frequenza alcune donne imparino a convivere con dolori mestruali anche intensi, che, nel tempo, hanno imparato a considerare normali.

Così spesso si rivolgono al medico quando i dolori, in genere più forti nel secondo e terzo giorno della mestruazione, diventano insopportabili o in occasione di accertamenti per una gravidanza che tarda ad arrivare: in Italia sono circa tre milioni le donne che soffrono, spesso senza saperlo, di endometriosi.

Definizione

Si tratta di una malattia benigna ma molto comune, che colpisce circa il 10% delle donne in età fertile con importanti conseguenze sociali, tanto che l’Associazione Italiana Endometriosi (AIE), per questo motivo richiede che la malattia venga riconosciuta come criterio preferenziale per l’inserimento nelle liste d’attesa per la fecondazione assistita e per accedere all’adozione.

L’assunto che “il dolore fa parte dell’essere donna” crea i presupposti per un ritardo nella diagnosi della patologia.

Spesso si arriva alla diagnosi quando si cerca una gravidanza che non arriva: nel 30% dei casi di infertilità è presente questa patologia.

La sterilità è per lo più dovuta alle aderenze peritubariche e peiovariche e alle dislocazioni del padiglione tubarico che impediscono la captazione dell’ovocita.

Talvolta in queste pazienti che non riescono ad avere figli si nota tuttavia l’assenza di aderenze e di lesioni endometriosiche gravi, ma solo pochi impianti della malattia. E’ stato ipotizzato che anche in queste condizioni si crei un alterato ambiente peritoneale che può essere responsabile della sterilità.

L’Endometriosi causa sia dolore che infertilità, ma l’associazione della malattia con questi sintomi è variabile e dipende dal tipo e gravità delle lesioni.


L’endometriosi consiste nella presenza dell’endometrio (cioè la mucosa che riveste internamente la cavità uterina) in sedi diverse dalla cavità uterina stessa; o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale.

L’endometrio situato in una sede diversa dalla cavità dell’utero è sensibile allo stimolo estrogenico e di conseguenza si comporta come la normale mucosa uterina: cioè cresce e si sfalda ciclicamente così come avviene nella sede tipica. E’ dunque una malattia dell’età fertile. Si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella menopausa.

L’endometrio può essere localizzato anche dentro l’utero, nello spessore del miometrio,
ed in questo caso si determina la cosiddetta: ADENOMIOSI.
Se invece l’endometrio ectopico (cioè localizzato al di fuori della sede tipica) si trova sul peritoneo pelvico o negli altri organi pelvici (ovaie, legamenti uterini, setto retto-vaginale, tube, vescica, sigma, ecc.) si parla di ENDOMETRIOSI PELVICA.

Focolai endometriosici possono infine essere presenti in organi e tessuti al di fuori e lontani dalla pelvi (ombelico, vulva, cicatrici di interventi laparotomici, appendice, polmoni, ecc.).

L’ovaio, i legamenti uterini (utero-sacrali, rotondi, larghi ecc.) ed il peritoneo del Douglas sono le strutture più interessate da questa malattia.

Attualmente non esiste una terapia definitiva ma si possono trattare efficacemente il dolore e l’eventuale sterilità. Le cure possono essere sia di tipo farmacologico (terapia ormonale tipo pillola anticoncezionale) che chirurgico.

Spesso sono colpiti più di un tessuto o di un organo; solo in circa un terzo dei casi le localizzazioni sono uniche.

La frequenza dell’endometriosi è in aumento in parte dovuto, forse, all’aumentato numero di diagnosi correttamente effettuate perla maggiore precisione diagnostica ecografia e per il più largo impiego della laparoscopia.

E’ vero anche che in circa il 20-30% delle pazienti che in età riproduttiva vengono operate per patologie ginecologiche (fibromi, cisti ovariche ecc.), si trovano segni macroscopici di endometriosi.

La massima incidenza  si verifica tra i 30 e i 40 anni. Sembrano più predisposte le nullipare e le donne che non hanno avuto gravidanze e parti prima dei 30 anni.

Cause

Esistono, ancora irrisolti, dubbi su quale sia la teoria più verosimile per  giustificare la presenza di endometrio in una sede diversa dalla cavità uterina:

Gli elementi che potrebbero avere un ruolo nel determinismo della patologia sono parecchi: il patrimonio genetico, l’ambiente esterno, il quadro ormonale, l’assetto immunologico.

1) Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto

L’ipotesi più accreditata sull’origine dell’endometriosi è la cosiddetta Ipotesi di Sampson, o della mestruazione retrograda: durante il flusso mestruale l’endometrio si sfalda e defluisce dalla cavità uterina, attraverso la vagina, sotto forma di sangue mestruale. Una modesta quantità di sangue sfaldato tuttavia può defluire in direzione opposta, attraverso le tube di Falloppio e giungere nella cavità addominale.

Il punto più vicino allo sbocco delle tube sono le ovaie, ed è proprio questa una delle sedi più frequenti in cui possono formarsi i noduli endometriosici.

L’eventualità di mestruazione retrograda tuttavia non basta a spiegare l’endometriosi: sembrerebbe, infatti, che essa sia presente addirittura nel 90% delle donne, ma non tutte sviluppano endometriosi.

Tra l’altro questa teoria spiega in modo soddisfacente le localizzazioni pelviche e addominali della malattia, ma non spiega altre localizzazioni come quelle vaginali, vulvari, perianali, polmonari ecc.

2)  Ipotesi genetica

L’endometriosi è più frequente in alcune famiglie, e il rischio di ammalarsi è circa 6 volte maggiore rispetto al resto della popolazione se una sorella è già affetta. Sono oramai numerose le segnalazioni che nelle figlie, nelle sorelle, nelle nipoti di donne affette da endometriosi la malattia si sviluppa con maggior frequenza. Queste donne avrebbero un deficit della immunità cellulare e non sarebbero in grado di operare il rigetto di cellule endometriali quando queste tendono ad impiantarsi in un’area anatomica non abituale

I geni responsabili, sembrano in qualche modo coinvolti nei meccanismi di regolazione della crescita e della replicazione delle cellule e nei meccanismi  deputati  alla eliiminazione di composti tossici. La possibilità di sviluppare endometriosi è aumentata se tali processi sono alterati,  provocando una riduzione dei controlli che normalmente regolano la moltiplicazione cellulare.

Dal 1993 si studia il ruolo di prodotti chimici in relazione all’insorgenza della malattia, anche se tuttora sono stati ottenuti dati contrastanti, anche per la difficoltà di correlare numerose variabili:

  • quantità di sostanze a cui le donne sono esposte
  • interazione di queste sostanze con altre -  ”effetto cocktail” -
  • profilo genetico che rende ogni donna più o meno vulnerabile
  • momento della vita in cui è avvenuta l’esposizione

Sta di fatto che sia l’OMS nel 1998 che la Scientific Commitee on Food dell’Unione Europea nel 2000, hanno incluso l’endometrio tra gli obiettivi più sensibili all’esposizione a numerosi inquinanti

La maggiore probabilità di ammalarsi non è tuttavia una certezza. Pertanto non tutte le donne di una famiglia in cui è presente una donna affetta da endometriosi, avranno l’endometriosi

Per questo motivo l’endometriosi è considerata una malattia multifattoriale, in cui cioè la predisposizione genetica si combina con fattori ambientali.

 

3)  Trasformazione di cellule embrionali (congenita)

In certi soggetti esisterebbero a livello di vari organi e tessuti elementi di epitelio allo stato embrionale, simili a quelli che concorrono a formare il sistema mulleriano (dotti di Muller da cui derivano le salpingi e l’utero). Queste cellule conserverebbero la possibilità di evolvere e di costituire tessuto endometriale quando, dopo il menarca, interviene la stimolazione degli estrogeni.

L’ipotesi spiega bene certi casi di endometriosi primitiva del setto retto-vaginale e certe localizzazioni nel torace e negli arti.

L’endometriosi è stata descritta recentemente anche in soggetti maschili.

Si pensa che la presenza di tessuto endometriale in questi uomini possa derivare da resti di cellule mulleriane sviluppatisi dai residui embrionali di abbozzi genitali, a seguito di una stimolazione estrogenica effettuata a scopo terapeutico.

Le segnalazioni riguardano infatti soggetti con carcinoma prostatico trattati con estrogeni.

 

4)  Disseminazione per via ematica.

durante la fase mestruale cellule endometriali potrebbero diffondersi per via venosa in diverse sedi.

5)  Disseminazione chirurgica.

E’ questa la modalità molto verosimilmente responsabile di particolari localizzazioni come quella sulle cicatrici chirurgiche che si verificano dopo interventi di apertura della cavità uterina (asportazione di miomi).

Più difficilmente si forma una endometriosi nella cicatrice addominale dopo taglio cesareo o nel punto dell’infissione dell’ago per una amniocentesi o a livello perineale a seguito di una sutura dopo un  parto. Tutto ciò potrebbe essere giustificato dal fatto che, quando l’endometrio subisce una trasformazione (deciduale), come nel corso della gravidanza ha meno capacità a impiantarsi.

6)  Alterazioni del sistema immunitario.

Molte ricerche sono state orientate a verificare l’ipotesi che l’endometriosi  possa dipendere da una alterazione del sistema immunitario

Si ritiene che fattori immunologici svolgano un  ruolo fondamentale nell’endometriosi:

una disfunzione del sistema dei  monociti-macrofagi peritoneali potrebbe contribuire al mantenimento di uno stato infiammatorio e al progredire del processo endometriosico.

Si afferma che gli impianti di endometrio ectopico avrebbero un forte potere antigenico per cui si

formerebbero anticorpi antiendometrio sia a livello uterino, sia nel siero, sia nel fluido peritoneale. Tali anticorpi possono interferire sulle possibilità dell’embrione di impiantarsi nell’utero e forse anche sulla possibilità dello spermatozoo di fecondare l’ovocita e/o sulla vitalità dell’embrione nelle primissime fasi del suo sviluppo.

In sostanza l’endometriosi, secondo queste teorie, potrebbe essere considerata una malattia auto-immune con presenza di immunocomplessi nelle ghiandole endometriali e di auto-anticorpi circolanti.

Localizzazione

Nell’80% dei casi l’endometriosi interessa l’ovaio e nel 50% dei casi entrambe le ovaie.

Si possono trovare:
a) Focolai di endometriosi superficiali;
b) Cisti endometriosiche vere e proprie ad insorgenza più profonda nel parenchima ovarico.

L’endometriosi superficiale dell’ovaio di solito è costituita da piccoli focolai nodulari il cui diametro non supera i 5 mm. Queste formazioni hanno talora un colorito rosso scuro, a volte bluastro o nerastro.

L’endometriosi profonda dell’ovaio da luogo a cavità ripiene di sangue nerastro, ubicate più o meno profondamente (cisti endometriosiche o endometriomi).

Le cisti endometriosiche possono avere dimensioni variabili da pochi cm fino a 15 cm, hanno parteti spesse ed un contenuto ematico denso  che le ha fatte per lungo tempo definire “cisti cioccolato”.

Ad ogni ciclo mestruale questo contenuto può aumentare.

Focolai di endometriosi possono però essere reperiti nelle sedi più diverse. Alcune localizzazioni pur essendo molto rare e quindi di scarso interesse pratico, sono importanti perchè rendono difficile la piena comprensione dei meccanismi che sono alla base dell’origine di questa patologia, escludendo eccessive semplificazioni suggerite da una singola teoria.

Lesioni endometriosiche possono trovarsi:

  • A livello dei legamenti uterini. I legamenti o il setto interessati diventano ispessiti, rigidi e retratti;
  • Nel peritoneo circostante quasi sempre si reperiscono dei punti rosso-scuri e delle zone di aspetto cicatriziale.
  • A livello delle salpingi
  • Sul collo uterino

A livello vaginale l’endometriosi di solito deriva dal diffondersi di un’endometriosi del setto retto-vaginale; qualche volta è provocata dalla disseminazione di endometrio durante un intervento chirurgico (colpoperineoplastica). Più raramente si verifica dopo sutura di lacerazioni da parto quando l’endometrio è trasformato in decidua. Un sintomo frequente legato all’endometriosi vaginale è la dispareunia (dolore nei rapporti sessuali).

La localizzazione vulvare dell’endometriosi è molto rara e potrebbe verificarsi a seguito di disseminazione di cellule endometriali nel corso di un intervento vaginale effettuato per correggere un rettocele, una incontinenza, una lacerazione da parto.


Nell’intestino l’endometriosi si presenta, in genere associata a localizzazioni genitali e colpisce prevalentemente il retto, il sigma, l’appendice. Di rado il tenue e l’omento.
Intorno ai focolai di endometriosi, si verifica una retrazione dei tessuti intestinali simil-cicatriziale cosi che la mucosa intestinale interessata potrebbe arivare ad  ulcerarsi determinando episodi di melena(sangue nelle feci) , recidivanti ciclicamente in coincidenza del flusso mestruale.

Dopo una serie di manifestazioni del genere, caratterizzate da diarrea, tenesmo, stipsi (spesso ritmate dal periodo mestruale), si può giungere a fenomeni  subocclusivi o ad una occlusione vera e propria.

La localizzazione vescicale può essere primitiva o secondaria al diffondersi di una forma del setto vescica-vaginale.

Il processo può coinvolgere la mucosa vescicale provocando ematuria, disuria, cistalgie cicliche, solitamente ritmate dalla mestruazione.

Altre più rare sedi sono:

  • torace e polmone: è di eccezionale riscontro e può essere reperita nella pleura o nel polmone.
  • cicatrici laparotomiche che insorgono specialmente dopo interventi di miomectomia, metroplastica, isterectomia, taglio cesareo.
  • linfonodi inguinali e pelvici,
  • uretere
  • reni

Sintomi

Nel 20/25% dei casi l’endometriosi è asintomatica e viene diagnosticata in occasione di una laparoscopia eseguita per sterilità da causa inspiegata o di un intervento laparotomico fatto per altre indicazioni (fibromi, ecc.)

Nei restanti casi le caratteristiche e la gravità della sintomatologia non sempre sono correlate con l’estensione della malattia, comunque il sintomo che più caratterizzano l’endometriosi è il dolore mestruale (dismenorrea).
Il dolore, nelle fasi iniziali della malattia, compare solo in corso di mestruazione in pazienti che, in precedenza, non avevano mai avuto mestruazioni dolorose.

I dolore si accentua verso il secondo-terzo giorno di mestruazione.
Con l’evolvere della malattia il dolore non solo tende a farsi più forte, ma anche a protrarsi nel tempo, detereminando una dolenzia pelvica continua di tipo gravativi.

Non sempre questa è il decorso tipico. Capita di frequente di scoprire una endometriosi in fase avanzata nel corso di una laparoscopia diagnostica in pazienti sottoposte ad accertamenti per sterilità.

Nei casi con sintomatologia, di solito, i disturbi iniziano a distanza di anni dalla prima mestruazione e raggiungono l’acme verso i 30/35 anni, in assenza di trattamento.

Un altro dei sintomi che insieme alla dismenorrea ed ai dolori pelvici è abbastanza caratteristico dell’endometriosi è la dispareunia profonda (dolore nei rapporti sessuali).

Il dolore ai rapporti sessuali è soprattutto presente quando ad una localizzazione pelvica dell’endometriosi si associa, come sovente accade, una retroversione uterina fissa. La dispareunia è particolarmente accentuata nel periodo premestruale e postmestruale.

http://www.salute.gov.it/resources/usabile/documenti_nuovo_portale/Endometriosi_DEPLIANTlow.pdf

 

Terapia

Dopo la visita medica ed eventualmente una serie di accertamenti, tra cui l’ecografia rappresenta la prima tappa, la conferma diagnostica dell’endometriosi avviene mediante laparoscopia.

In sede di intervento laparoscopico è possibile effettuare contestualmente la conferma diagnostica e procedere alla terapia chirurgica.

La terapia dell’endometriosi è infatti essenzialmente chirurgica. Tuttavia nel 5-20% dei casi il problema può ripresentarsi, a seconda di quanto sia stato radicale l’intervento.

La terapia chirurgia, sia laparotomica sia, preferibilmente, laparoscopica, mira alla asportazione delle cisti ovariche o dei focolai di endometriosi sul  peritoneo.

La  laparoscopia è una tecnica chirurgica meno invasiva, con accesso alla  cavità addominale attraverso un foro in genere praticato a livello dell’ombelico. Rispetto alla laparotomia offre dei vantaggi:

degenza ospedaliera più  breve e più  rapida ripresa delle attività lavorative

minore rischio di infezioni della cicatrice chirurgica

riduzione del dolore post-operatorio

piccole cicatrici chirurgiche sull' addome

La laparotomia è la tecnica  chirurgica tradizionale che comporta  l apertura della cavità addominale. Attualmente trova sempre meno indicazioni, ma è indicata in  particolar modo in caso di endometriosi molto estesa, in cui si prevedano intensi fenomeni aderenziali che possono rendere più pericoloso la prima fase dell’intervento laparoscopico di introduzione dello strumentario in addome.

L’endometriosi profonda, pur essendo una patologia benigna, può rendere il trattamento chirurgico talvolta  cosi complicato tanto da essere equiparato, per complessità, ad un intervento oncologico. In questo caso, infatti è necessario procedere ad una dissezione accurata di tessuti resi aderenti gli uni agli altri proprio dai fenomeni aderenziali tipici di questa patologia.

Dopo l' intervento chirurgico si otterrà una significativa attenuazione dei sintomi. Tuttavia per ottimizzare i risultati dell’intervento e per aumentare le probabilità di ottenere una gravidanza nei mesi successivi, in coda all’intervento è possibile effettuare un trattamento farmacologico.

La terapia  chirurgica può essere attuata secondo due modalità di accesso. La chirurgia radicale,  ossia l'isterectomia ed annessiectomia bilaterale e l'eliminazione  delle lesioni endometriosiche, può diventare necessaria in caso di  endometriosi severa e di lunga durata. Tuttavia la decisione di  ricorrere a questo tipo di intervento deve essere valutata con molta  attenzione: vi sono stati casi di persistenza della sintomatologia.

Altri trattamenti per l’endometriosi sono basati sulla terapia ormonale:

terapia estro-progestinica (pillola), usata sia in maniera ciclica come d’abitudine o continua, cioè senza l’interruzione settimanale.

La soppressione dei livelli di estrogeni con farmaci infittivi (analoghi del GnRH) può essere adottata per periodi brevi e in previsione e preparazione dell’intervento chirurgico.

Entrambe comportano gli effetti spiacevoli di una temporanea menopausa, e della necessità di procrastinare la gravidanza.

Perciò l’intervento chirurgico è spesso la soluzione più consigliata, specie in pazienti giovani, e deve sempre tendere ad essere conservativa.

 

i centri italiani


link utili

http://www.salute.gov.it/saluteDonna/paginaInternaMenuSaluteDonna.jsp?id=759&menu=sessuale

http://www.mondoginecologico.it/topics/endometriosi/terapia-chirurgica/

http://www.sceglitu.it/dossier/parliamo-di-endometriosi/C-74

http://www.donneaffettedaendometriosi.it/default.aspx

http://www.endoassoc.it/HOME.aspx

http://infertilita.forumfree.it/?t=27106982

http://www.apeonlus.info

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