Sesso e Salute

la scelta della pillola contraccettiva

 

 

La scelta della pillola giusta

 

La scelta della pillola contraccettiva  “giusta” per ogni donna si fa sempre più complicata per la variabilità dell’offerta commerciale, difficile da valutare con serenità, senza l’aiuto del proprio medico di fiducia.

Sono state immesse in commercio  pillole contraccettive in grande quantità, con caratteristiche diverse.

Attenzione, però: alcune sono solo duplicazioni di altre. In sostanza rappresentano il “generico” di pillole contraccettive più famose. Hanno cioè le stesse caratteristiche delle pillole più conosciute ma presentano il non trascurabile vantaggio di costare di meno.

La scelta si fa difficile anche per il proliferare di siti che, a vario titolo e con nomi disparati, rappresentano una forma occulta di pubblicità delle ditte produttrici delle pillole stesse; apparentemente si presentano come una guida ragionata alla scelta tra diverse pillole; in realtà indirizzano la scelta verso le pillole prodotte dalla stessa industria farmaceutica proprietaria del sito.

Ora, in questa sede, cercheremo di dare indicazioni di massima per orientare la scelta, senza la pretesa di sostituirci al consiglio del proprio medico.

Cercheremo di individuare i benefici non contraccettivi che si potrebbero ottenere da una pillola, o individuare le modalità per eliminare i disturbi che potrebbero verificarsi nel corso dell’assunzione di un dato prodotto, sostituendolo con un altro.


quando è bene non assumere la pillola contraccetiva

Prima ancora di entrare nel merito di quale pillola scegliere, è utile tenere bene d’occhio le raccomandazioni dell’organizzazione mondiale della sanità  nel considerare quali pazienti non dovrebbero usare contraccettivi orali.

Nel documento dell’OMS si ribalta lo schema di scelta.

Non si sceglie la pillola che può essere assunta da un certo tipo di ragazza o donna ma si sceglie la donna che può assumere un certo tipo di pillola

Le pazienti sono state suddivise in 4 categorie, a seconda della fascia di rischio alla quale appartengono:

Alle pazienti nella categoria 4 della OMS non dovrebbero essere prescritti i contraccettivi orali.

La categoria 3 comprende le pazienti per le quali il medico dovrebbe  considerare attentamente l’opportunità di prescrivere un contraccettivo ormonale e controllarne con attenzione gli effetti secondari.

 La categoria 2 dell’OMS comprende le donne per le quali i vantaggi superano gli svantaggi e di conseguenza, a queste donne,  i contraccettivi ormonali possono essere prescritti senza grandi limitazioni.

La categoria 1 dell’OMS, infine, raggruppa le pazienti che non presentano particolari limitazioni all'uso della pillola.

 

Tabella I: Classi di pazienti in relazione al rischio relativo di assunzione dei CO

 

Categoria 4 (controindicazioni assolute)
Tromboembolie venose
Patologie coronariche o cerebrovascolari
Malattie cardiache
Diabete con complicazioni
Cancro alla mammella
Gravidanza
Lattazione (< 6 settimane dal postpartum)
Patologie epatiche
Emicranie con sintomi neurologici focali
Intereventi chirurgici con immobilizzazione prolungata
Età >35 anni e 20 sigarette o più al giorno
Ipertensione (pressione sanguigna > di 160/100 di mmHg o malattia vascolare concomitante)

Categoria 3 (prescrivere con attenzione)
Postpartum < 21 giorno
Lattazione (6 settimane - 6 mesi)
Perdite ematiche vaginali o uterine non meglio diagnosticate
Età >35 anni e meno di 20 sigarette al giorno
Storia di cancro mammario senza recidive negli ultimi 5 anni
Utilizzo abituale di farmaci con interazioni nei confronti della pillola
Calcolosi della colecisti

Categoria 2 (vantaggi superiori ai rischi)
Emicranie severe dopo l'inizio dell’assunzione della pillola
Diabete mellito
Interventi chirurgici senza immobilizzazione prolungata
Anemia falciforme o emoglobinopatia C
Pressione sanguigna tra i 140/100 - 159/109 mmHg
Nodulo mammario di natura da determinare
Cancro cervicale
Età > 50 anni
Cattiva compliance verso i farmaci (anche il fattore psicologico)
Storia familiare di disordini lipidici
Storia familiare di infarto miocardico prematuro

Categoria 1 (nessuna limitazione)
Postpartum > = 21 giorno
Postaborto, con aborto effettuato nel primo o nel secondo trimestre
Storia di diabete gestazionale
Vene varicose
Emicranie lievi
Cicli irregolari
Storia pregressa o attuale di PID
Storia pregressa o attuale di MST
Vaginiti senza cerviciti purulente
Rischio aumentato di MST
Pazienti HIV-positive o con elevato rischio per l'infezione da HIV
Malattie benigne mammarie
Storia familiare di cancro mammario, endometriale o ovarico
Ectropion cervicale
Portatrice di di epatite virale
Fibromi uterini
Dopo una gravidanza ectopica
Obesità
Patologie tiroidee


gli elementi da valutare prima di assumere la pillola contraccettiva

Il documento dell’OMS indica, poi, alcuni elementi da valutare prima di prescrive un contraccettivo:

- un'attenta anamnesi familiare e personale (ponendo particolare attenzione ai fattori di rischio cardiovascolare),

- la valutazione della pressione sanguigna

- l’esecuzione di un Pap-test se non è stato eseguito recentemente.


la scelta della pillola in base alla composizione

La maggior parte delle pillole contraccettive è un’associazione di due ormoni: un estrogeno e un  progestinico. Questi due ormoni possono essere combinati tra loro, nella singola compressa, in maniera differente: attualmente sono a nostra disposizione quattro diverse formulazioni della pillola:

se i due ormoni hanno entrambi una dose costante in tutte le pillole della confezione, avremo una formulazione monofasica

se la dose dell'estrogeno è mantenuta costante mentre la dose del progesterone è aumentata nella seconda metà del ciclo, avremo una formulazione bifasica

se la dose dell'estrogeno viene aumentata a metà ciclo per ridurre il flusso ematico da sospensione, mentre la dose del progesterone,  inizialmente bassa, è aumentata durante il ciclo avremo una formulazione trifasica

Solo nel caso della cosiddeta “minipillola” il contenuto ormonale sarà rappresentato dal solo progestinico.

Poiché la maggior parte delle pillole si differenzia, oltre che per il tipo di formulazione di cui abbiamo parlato sopra, soprattutto per il tipo di progestinico (l’estrogeno, fino a poco tempo fa, cambiava solo per la dose impiegata), la scelta del contraccettivo dovrebbe essere guidata soprattutto dalla componente progestinica, anche se il dosaggio estrogenico ed il costo hanno un peso nella scelta.

Da qualche tempo, però, l’introduzione di contraccettivi ormonali che impiegano “estrogeni naturali”, ha ampliato la possibilità di scelta, introducendo un nuovo fattore di scelta legato al  tipo di estrogeno: non più solo etinilestradiolo ma anche estradiolo valerato.

I contraccettivi orali contenenti Dienogest e Drospirenone sono maggiormente efficaci nelle donne con acne o irsutismo, a causa delle proprietà anti-androgene del composto.

I contraccettivi orali contenenti Gestodene sono utili per le donne che hanno avuto spotting o metrorragie da sospensione con altre preparazioni, inoltre comportano un controllo del ciclo più efficace rispetto al desogestrel.

I contraccettivi orali contenenti levonorgestrel sono state in uso per molti anni e sono lievemente meno costose dei più nuovi contraccettivi orali. Determina il miglior controllo del ciclo.

Le preparazioni trifasiche possono essere  utili nella limitazione dello spotting quando le formulazioni monofasiche si sono mostrate insoddisfacenti.

 

   

 

Preparazione

Progestinico

(µg)

Estrogeno

(µg)

N° cpr

placebo

monofasiche

 

Evanor D

LNG

250

EE

50

21

 

Novogyn 21

LNG

250

EE

50

21

 

Microgynon

LNG

125

EE

50

21

 

Egogyn 30

LNG

150

EE

30

21

 

Ovranet

LNG

150

EE

30

21

 

Loette

LNG

100

EE

20

21

 

Miranova

LNG

100

EE

20

21

 

Kipling

Gestodene 75 EE 30 21  

Gynoden

Gestodene

75

EE

30

21

 

Minulet

Gestodene

75

EE

30

21

 

Fedra

Gestodene

75

EE

20

21

 

Harmonet

Gestodene

75

EE

20

21

 

Gestodiol

Gestodene

75

EE

20

21

 

Estinette

Gestodene

75

EE

20

21

 

Arianna

Gestodene

60

EE

15

24

4

Minesse

Gestodene

60

EE

15

24

4

monofasiche

Alcmena

Gestodene

60

EE

15

24

4

Planum

Desogestrel

150

EE

30       

21

 

Practil 21

Desogestrel

150

EE

30       

21

 

Mercilon

Desogestrel

150

EE

20

21

 

Securgin

Desogestrel

150

EE

20

21

 

Eugynon

Norgestrel

500

EE

50

21

 

Diane

Ciproterone acetato

2000

EE

35       

21

 

Yasmin

drospirenone

3000

EE

30

21

 

Drosure

drospirenone

3000

EE

30

21

 

Yasminelle

drospirenone

3000

EE

20

21

 

Drosurelle

drospirenone

3000

EE

20

21

 

Rubira

drospirenone

3000

EE

20

21

 

Yaz

drospirenone

3000

EE

20

24

4

Belara

clormadinone

2000

EE

30

21

 

Lybella

clormadinone

2000

EE

30

21

 

monofasiche

Zoely

Nomegestrolo acet

2500

Estradiolo

1500

24

4

trifasiche

Milvane, Triminulet

 

 

 

 

21

 

giorno 1-6

Gestodene            

50

EE

30       

 

 

giorno 7-11

Gestodene

70

EE

40

 

 

giorno 12-21

Gestodene

100

EE

30

 

 

Trigynon, Trinordiol

 

 

 

 

21

 

giorno 1-6

LNG

50

EE

30

 

 

giorno 7-11

LNG

75

EE

40

 

 

giorno 12-21

LNG

125

EE

30

 

 

Klaira

 

 

 

 

26

2

giorno 1-2

dienogest

0

Estrad.valerato

3000

 

 

giorno 3-7

dienogest

2000

Estrad.valerato

2000

 

 

giorno 8-24

dienogest

3000

Estrad.valerato

2000

 

 

giorno 25-26

dienogest

0

Estrad.valerato

1000

 

 

Giorno 27-28

dienogest

0

Estrad.valerato

0

 

 

bifasiche

Dueva, Gracial

 

 

 

22

 

giorno 1-7

Desogestrel

25

EE

40

 

 

giorno 15-22

Desogestrel

125

EE

30

 

 

 

Cerazette

Desogestrel

75

EE

0

28

 

 

 

 

 

 

Legenda: LNG = Levonorgestrel, EE= etinilstradiolo.

 

Dalla prevalenza dell’azione dell’estrogeno o del progestinico o dalla presenza del solo progestinico (sia in termini di quantità che di qualità) derivano le caratteristiche tipiche delle diverse pillole contraccettive, con i possibili diversi effetti che possono essere opportunamente sfruttati per correggere alcune situazioni disfunzionali che arrecano fastidio.

Va precisato che uno dei disturbi più frequentemente riferiti dalle donne che assumono pillole contraccettive di ultima generazione, a basso dosaggio, è lo “spotting”, cioè piccole perdite di sangue irregolari: prima di rinunciare all’assunzione di una pillola a basso dosaggio è bene proseguire con l’assunzione per almeno tre quattro mesi. Solo se il disturbo persiste o è veramente fastidioso  si può pensare di cambiare prodotto, sapendo che lo spotting non è niente più che un fastidio. Non rappresenta un problema di salute né rappresenta il segno di una riduzione di efficacia della pillola contraccettiva.


Scelta della pillola in base agli effetti

 

Effetto collaterale non desiderato

Tipo di pillola da preferire

Spotting (perdite di sangue)

Pillole con dosaggio estrogenico superiore

Pillole con maggiore potenza progestinica

Acne

Pillole con estrogeno + antiandrogeno

Pillole con dosaggio estrogenico maggiore

Pillole con minore potenza progestinica

Tensione al seno

Pillole con dosaggio estrogenico inferiore

Pillole con minore potenza progestinica

Mal di testa

Pillole con dosaggio estrogenico inferiore

Pillole con minore potenza progestinica

nausea

Pillole con dosaggio estrogenico inferiore

Aumento di peso

Pillole con dosaggio estrogenico inferiore

Flusso molto ridotto

Pillole con dosaggio estrogenico maggiore

Pillole con minore potenza progestinica

Calo del desiderio sessuale

Pillole a predominanza estrogenica

Secchezza vaginale

Pillole a predominanza estrogenica

Depressione e irritabilità

Pillole a predominanza estrogenica

Dismenorrea (dolore mestruale)

Pillole con maggiore potenza progestinica

Minore quantità di estrogeno

Flusso mestruale abbondante

Pillole con meno estrogeno

 

E’ importante ricordare che anche le interazioni con altri farmaci possono provocare gli spotting. Le interazioni documentate sono elencate nella tabella III. Gli antibiotici, ad esempio, possono determinare una diminuzione delle concentrazioni degli ormoni contenuti nei contraccettivi per effetto sui batteri intestinali. E’ importante raccomandare alle donne, che iniziano terapie antibiotiche nel corso dell’assunzione di un contraccettivo ormonale, di osservare le stesse precauzioni di quando si dimentica di assumere una pillola.

Altri effetti collaterali possibili includono la nausea, la diminuzione del desiderio sessuale, l’incremento del peso (spesso dovuto ad un aumento dell’appetito), la depressione, l'acne e l'emicrania. Tuttavia è sempre importante cercare di capire con un’attenta anamnesi e con  l’osservazione di altri fattori se tali eventi non si debbano erroneamente attribuire alla pillola.


come orientarsi nella scelta

In generale, sembrerebbe saggio orientarsi sull’uso contraccettivi con il dosaggio ormonale più basso possibile.

La prima domanda che una donna rivolge al proprio medico quando sta per iniziare ad assumere una pillola contraccettiva è se questa la farà ingrassare.

Si confonde il possibile aumento di peso dovuto alla ritenzione idrica con l'aumento della massa grassa che la pillola non può provocare. Inoltre la ritenzione idrica non è una conseguenza inevitabile della pillola contraccettiva, ma un processo che dipende da una risposta individuale della donna agli estrogeni, che varia da donna a donna e che è reversibile alla sospensione della preparazione estroprogestinica.

Quando invece si propone un contraccettivo a basso dosaggio,  la prima domanda che una donna rivolge al proprio medico è se questo avrà la stessa efficacia di quelli a più alto dosaggio.

La risposta ovviamente è affermativa. Si assume la dosa minima efficace a garantire una protezione da una gravidanza indesiderata.

Condizioni in cui i contraccettivi ormonali a basso dosaggio si rivelano particolarmente utili sono: dismenorrea, cicli irregolari, tensione premestruale, menorragia, endometriosi.

Altre domande frequenti riguardano la eventuale utilità di sospensione ciclica della pillola e la durata massima della terapia:

Non è assolutamene necessario interrompere ciclicamente la pillola. Anzi, tale interruzione, oltre a non avere alcuna utilità, espone al rischio di gravidanze indesiderate nel periodo di sospensione.

Per le donne a basso rischio, la pillola  a basso dosaggio può essere continuata oltre i 40 anni (durata totale d’uso 15-20 anni). Dopo i 40 anni andrebbero rivalutate le condizioni di rischio eventualmente sopraggiunte e, qualora il rischio di assunzione fosse ancora basso, si potrà continuare  ad assumere il contraccettivo fino alla menopausa.


come iniziare ad assumere la pillola

Situazione

Inizio

Precauzione Supplementare

Mestruazione

primo giorno del ciclo

No

Mestruazione

quinto giorno del ciclo

Post partum

 

 

Nessuna lattazione

Quarta settimana

No

Lattazione

Altro metodo

Post-Aborto

Lo stesso giorno

No

Altra marca, stessa dose

Interruzione di 7 giorni

No

Altra marca, dose più bassa

Nessuna interruzione

No

 

situazioni particolari

(da  “Medical eligibility criteria for contracptive use – Fourth edition – 2009 WHO”)

Adolescenti

In generale, gli adolescenti hanno la possibilità di utilizzare qualsiasi metodo di contraccezione e devono avere accesso ad una varietà di scelte contraccettive,

La sola età non costituisce una valida ragione per negare qualsiasi metodo contraccettivo agli adolescenti. Alcune preoccupazioni sono state espresse per quanto riguarda l'uso di alcuni contraccettivi negli adolescenti (per esempio l'uso di progestinico solo iniettabile al di sotto dei 18 anni), questi preoccupazioni, però, devono essere bilanciati con i vantaggi derivanti all’evitamento di una gravidanza.

È chiaro che molti degli stessi criteri di ammissibilità applicabili alle donne più avanti con gli anni, si applicano anche alle giovani. Tuttavia, alcune condizioni (ad esempio, disturbi cardiovascolari) che possono limitare la l'uso di alcuni metodi nelle donne anziane in genere non riguardano le giovani, dal momento che queste condizioni sono rare in questa fascia di età.

Gli aspetti sociali e comportamentali dovrebbero essere considerazioni importanti nella scelta dei

metodi contraccettivi da parte degli adolescenti. Per esempio in alcune situazioni, gli adolescenti sono ad aumentato di rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili, compreso l'HIV.

Anche se gli adolescenti possono scegliere di utilizzare qualsiasi metodo contraccettivo disponibile nelle loro comunità, in alcuni casi, potrebbe essere più appropriato utilizzare metodi che non richiedano un regime giornaliero.

E’ stato anche dimostrato che gli adolescenti, sposati o non sposati, sono meno tolleranti degli effetti collaterali dei contraccettivi e pertanto hanno alte percentuali di interruzione del metodo. La scelta del metodo può essere influenzata anche da fattori come rapporti sessuali sporadici, la necessità di nascondere l’attività sessuale e l’utilizzo del contraccettivo. Ad esempio, gli adolescenti sessualmente attivi che non sono sposati hanno necessità molto diverse rispetto a quelli sposati e vogliono posticipare, distanziare o limitare la possibilità di una gravidanza. Ampliare il numero delle scelte dei metodi offerti può portare a un aumento della soddisfazione, dell’accettazione e della diffusione dell’utilizzo di contraccettivi.

Le preoccupazioni che la pillola possa in qualche modo condizionare o arrestare lo sviluppo o danneggiare  la fertilità futura, una volta sospesa, sono completamente infondate.

 

Donne con epilessia

Alle donne affette da epilessia dovrebbe sempre essere consigliato un contraccettivo orale con un dosaggio più elevato (ad esempio: etinilestradiolo 50 mg)Nonostante ciò può accadere che alcune di queste donne possano ottenere con difficoltà un buon controllo del ciclo. In ogni caso la concomitante terapia con farmavi anticonvulsivanti riduce l'affidabilità contraccettiva. In questi casi è sensato proporre  l’utilizzo di un altro metodo di contraccezione.

Antiepilettici che riducono i livelli ormonali nelle donne che utilizzano contraccettivi ormonali (eccetto IUD-LNG - MIRENA)

Barbiturici (compresi fenobarbital e primidone)

Carbamazepina e oxcarbazepina

Felbamato

Fenitoina

Topiramato

Antiepilettici che non riducono i livelli ormonali nelle donne che utilizzano contraccettivi ormonali

Gabapentin

Lamotrigine

Acido valproico

Zonisamide

Vigabatrin

 

Donne con acne

La maggior parte delle ragazze con acne ottengono un risultato soddisfacente quando viene usata una pillola combinata. E diversi studi, ormai, dimostrano che in un periodo di dodici mesi quasi tutte le combinazioni estro-progestiniche ottengono lo stesso risultato.

Tuttavia, le formulazioni che contengono  il ciproterone (un anti-androgeno) possono dare beneficio maggiore, e soprattutto più velocemente, nelle donne con l’acne. In termini di potenza antiandrogenica e quindi di rapidità ed efficacia di azione subito dopo il ciproterone acetato vengono il dienogest e il drospirenone.

Va ricordato, però, che le formulazioni che contengono il ciproterone acetato non sono registrate come contraccettivi.

POTENZA_ANDROG2.jpg

 

Donne oltre 35 anni

le donne oltre i 35 anni che non sono fumatrici possono usare tranquillamente  un contraccettivo orale a basso dosaggio, che può essere prescritto fino alla menopausa. Invece il fumo rappresenta una vera e propria controindicazione, in funzione della quantità di sigarette fumate, all’uso di preparati estro progestinici dopo i 35 anni

Nella fascia d’età (40 – 50 anni) spesso le donne rinunciano ad utilizzare un contraccettivo perché si considerano esenti dal rischio di gravidanza. In realtà proprio in questo periodo della vita potrebbero avere grandi benefici: in quest’età è molto probabile che le coppie hanno terminato il proprio programma riproduttivo e quindi necessitino di una contraccezione sicura; dopo i 40 anni si presentano spesso problemi dovuti a perdite ematiche per motivi organici (miomi, adenomiosi) o per problemi disfunzionali

L’utilizzo di un contraccettivo orale è il metodo migliore per affrontare tali problematiche fino alla menopausa. La pillola è anche l’occasione per migliorare la sintomatologia vasomotoria (caldane) perimenopausali prima di adottare una terapia ormonale sostitutiva. Il passaggio da una terapia all’altra può essere affrontato empiricamente, sospendendo la pillola più o meno all'età di 50 anni, attendere qualche settimana e determinare i livelli ormonali: se questi depongono per una condizione di perimenopausa o  postmenopausa si potrà eliminare la contraccezione ed adottare  una terapia sostitutiva ormonale, altrimenti si potrà proseguire con la pillola contraccettiva per qualche altro mese.


Interazioni con altri farmaci

Si possono determinare attraverso diverse modalità:

 competizione diretta,

 per impegno epatico,

 per riduzione o alterazione della flora intestinale

 per aumento della velocità di transito intestinale

 

Farmaci che possono diminuire l'effetto contraccettivo

1)      Anti-convulsanti: Fenobarbital, Fenitoina, Primidone, Carbamazepina, etosuccimide
Scegliere un CO con livelli più elevati di estrogeni

2)      Antibiotici: cicli brevi di antibiotici ad ampio spettro (particolarmente amoxicillina e tetracicline)
Contraccezione alternativa mentre si utilizzano questi antibiotici

3)      Antibiotici: rifampicina
Usare una contraccezione alternativa

4)      Antibiotici: cicli di lunga durata di tetracicline a basso dosaggio per l’acne
Non rappresentano generalmente un problema per la pillola, può essere utile un dosaggio di 50 ug di etinil-estradiolo

5)      Ipnotici: Cloralio idrato
Evitare questi farmaci durante l’assunzione della pillola

6)      Vari: clorpromazina, meprobamato, griseofulvina e spironolattone
Usare una terapia alternativa o una contraccezione supplementare. Durante i cicli brevi di trattamento si può usare una pillola con 50 ug di etinil-estradiolo.

Farmaci che possono aumentare l'effetto contraccettivo

1)      acido ascorbico: si oservano interazioni solo nell’assunzione di alte dosi (0.5-1g/die)
Provoca problemi esclusivamente ai pazienti che assumono contraccettivi orali con alte dosi di estrogeno; nessun effetto sul progesterone.

2)      Co-trimoxazolo
Non crea problemi, se assunto per cicli brevi da pazienti che assumono pillole a basso dosaggio.


i controlli nelle donne che assumono la pillola

I piccoli problemi (spotting, tensione mammaria, nausea ecc…) che possono presentarsi nei primi tre – quattro mesi di assunzione, nella maggior parte dei casi tendono a sparire in quelli seguenti.

E’ sempre utile incoraggiare le donne ad assumere la pillola scelta per almeno 3 - 4 cicli per comprendere se la formulazione è quella adatta.

Se la nausea persiste dovrebbe essere prescritta una pillola con una dose più bassa di estrogeno.

Se lo spotting persiste per più di 3 cicli senza cause evidenti (pillole dimenticate o interazioni con altri farmaci) andrebbe prescritto una pillola a dosaggio maggiore.

Poiché lo spotting è dovuto all’instabilità dell’endometrio atrofico, dopo qualche mese di terapia con un più alta dose di estrogeno, l’endometrio si stabilizzerà è si potrà tentare di ritornare ad una pillola a più basso dosaggio.

 

Pressione sanguigna: controllo a 3 mesi, 6 mesi, e a un anno

Peso: controllo a 3 mesi, 6 mesi, e a un anno

Nuovi fattori di rischio: rivalutare l’assunzione della pillola alle età di 30, 35, 40, 45 e successivamente annualmente

Esecuzione periodica del Pap-test

Visita senologica periodica