Sesso e Salute

I have a dream…..

 

Riallacciandoci alle parole di Martin Luther King a chiusura della precedente “puntata” – abbiamo anche noi un sogno!

Tenendolo sempre in mente iniziamo questa seconda ed ultima parte del nostro incontro sulla tutela della salute femminile. Sono due gli argomenti di cui si discuterà più approfonditamente:

la contraccezione ormonale (CO) e la prevenzione dei tumori ginecologici.

Su questi temi ci sono nuove prospettive che ci aspettano.

Premesso che nella vita per qualsiasi cosa né sicurezza né condizione ideale esistono in maniera assoluta e  totale né tanto meno univoca per tutti e anche la tutela della salute - pur ragionando in termini di “bilancio globale”- non può prescindere dalla valutazione di fattori individuali nel rapporto rischio/beneficio, penso che allo stato attuale delle conoscenze scientifiche e delle possibilità si possa e debba tracciare una proposta di percorso valida per gran parte delle persone con la finalità di tutelare nel modo migliore la salute di tutti. Anche se da “sani”e in età relativamente giovane si è fisiologicamente poco inclini a ragionare in termini di potenziali rischi in un lontano futuro, se non in termini generici. Troppo spesso non ci si pensa proprio o si crede “ tanto a me non capiterà”.   Ma la prevenzione, per definizione, è indirizzata proprio a tutti noi: la massa dei sani, più o meno giovani.

In campo contraccettivo mezzo secolo di esperienza con le metodiche moderne, il continuo impegno nel miglioramento dei differenti preparati, la disponibilità di studi clinici  a lungo termine in grado di valutare il loro impatto su un’intera generazione e non solo su pochi anni di utilizzo, l’inondazione del mercato con una grande varietà di prodotti efficaci, anche a costi molto accessibili  ha consentito oggigiorno da parte medica e da parte dell’utente un approccio globalmente più rassicurante alla contraccezione, aggiornando e approfondendo le nostre conoscenze su possibili  benefici extracontraccettivi  come  su eventuali rischi o effetti negativi per la salute,  ottimizzando così  il rapporto rischio/beneficio.

Lo sviluppo e l’attuazione di un vaccino sicuro ed efficace contro i ceppi di Papilloma virus (HPV) a maggior rischio, responsabili del 70% dei cancri e della quasi totalità delle alterazioni precancerose del collo uterino, effettuabile con tecnica e rischi paragonabili a quelli  della vaccinazione antiinfluenzale potrà consentire alle nostre figlie, pur non esimendole dall’esecuzione periodica del PAP test, di ridurre drasticamente la frequenza delle alterazioni precancerose (CIN, SIL, displasia). Ciò consente di abbattere la probabilità di tumore invasivo del collo uterino, seconda causa di morte per tumore della donna nel mondo. L’introduzione di un programma vaccinale nella scuola dell’obbligo, facoltativo e gratuito per tutte le ragazze tra 11 e 12 anni rende questa importante strategia preventiva disponibile a tutti. Perché non usufruirne? Molti chiedono se non è troppo presto: no, in questa fascia di età,  prima dell’inizio dell’attività sessuale e con ciò del rapido rischio di contagio (massimo nei 2-3 anni dopo il primo rapporto)  l’efficacia protettiva della vaccinazione è massima. Gli  studi in corso che  valutano l’utilità del vaccino  in donne adulte con vita sessualmente attiva e donne già entrate in contatto con il virus evidenziano una netta riduzione della protezione una volta contratto l’HPV .

 

Contraccezione ormonale (CO): Benefici e Rischi

Dato che tra le metodiche moderne la CO è la più utilizzata ma anche la più dibattuta dagli italiani penso che meriti alcune considerazioni. Molte donne vedono la “pillola” - più che un metodo di contraccezione - come un farmaco che espone a significativi rischi la loro salute e presenta controindicazioni e effetti collaterali negativi +/- importanti. Per questa ragione sono poco motivate ad assumere giornalmente un prodotto, soprattutto nella prospettiva di doverlo usare per lunghi periodi della propria vita fertile nei quali si presentano le esigenze contraccettive. Più che di scarsa fiducia nell’efficacia anticoncezionale del sistema ormonale, elevatissima anche per i preparati a basso dosaggio dell’ultima generazione se correttamente usati, si tratta di timori per la sicurezza a lungo termine di un prodotto percepito come “presidio medico”. A questo riguardo emergono nuove evidenze  rassicuranti dai dati di uno dei più vasti studi mondiali quanto a numero di donne (oltre 45.ooo) e tempo di osservazione (40 anni). Esso confronta la mortalità nelle donne che hanno fatto o fanno uso di contraccezione orale rispetto alla popolazione che non l’ha mai utilizzata: ebbene, rispetto a quest’ultima il gruppo delle utilizzatrici presenta un più basso tasso di mortalità da qualsiasi causa e ciò indipendentemente dalla durata di assunzione. In particolare, con l’uso prolungato appare ridotta la mortalità da tutti i cancri, specialmente quello del corpo uterino (endometrio), ovaio e intestino (colon/retto) e, per periodi di utilizzo più brevi,  addirittura da tutte le malattie cardiovascolari. Mentre studi precedenti rilevavano un aumentato rischio di morte a causa di eventi vascolari tra le utilizzatrici di età maggiore che fumavano, ulteriori ricerche prolungate a 25 anni indicano che gran parte dell’effetto negativo si verifica nelle utilizzatrici attuali e non persiste oltre 10 anni dalla sospensione. Ciò mette in evidenza che il tasso di mortalità per diverse cause si riduce soprattutto nelle donne di maggiore età che hanno fatto uso della pillola in precedenza. Le utilizzatrici attuali invece, come sono messe quanto a sicurezza nell’uso della CO? Secondo gli esperti mondiali non sussistono preoccupazioni significative per i loro rischi e anche il leggero aumento nei primi anni di assunzione può essere limitato evitando alcuni comportamenti dannosi come il fumo e rispettando le controindicazioni formali all’uso della contraccezione ormonale, tuttora valide. Il lieve aumento del rischio vascolare durante l’utilizzo della CO è imputabile al fatto che la quota estrogenica presente, seppure ora con dosaggi sempre minori nella pillola classica a differenza della “minipillola”, può favorire in rari casi complicanze pericolose che conducono all’occlusione di vene e arterie con “tappi” di coaguli (trombosi e tromboembolismo). Ciò succede più frequentemente in vasi già “danneggiati” da età, fumo, pressione alta, grassi, specifiche malattie infiammatorie o predisposizione genetica (trombofilia), specie se questi fattori di rischio sono multipli e associati. Evitando comportamenti a rischio e rispettando le controindicazioni nel lungo periodo si osservano decisamente maggiori benefici per la salute di chi sceglie la CO. Anche se i dati si riferiscono ai prodotti di vecchia generazione si può supporre che il beneficio complessivo dei preparati più recenti sia altrettanto valido. Stando a ciò si può ritenere che il ricorso regolare alla contraccezione ormonale presenta molti vantaggi: riduce il rischio di tumore ovarico, il più sfavorevole della sfera genitale femminile, del 40-50%. In generale, più a lungo è stato il periodo di utilizzo della CO, minore è il rischio di cancro ovarico. La riduzione si osserva già dopo soli 6 mesi di uso e persiste per 15 anni dopo la sospensione. La CO dimezza il rischio di tumore dell’endometrio e abbassa la probabilità di ammalarsi di tumore del colon del 40-60%. Non modifica il rischio di tumore al seno, che non appare influenzato dalla CO attuale o passata, né dalla sua dose e durata di assunzione, né dall’età di prima contraccezione. Nei confronti di questo cancro la CO non è però neanche “protettiva”. La stessa affermazione vale per il cancro del collo uterino: un lieve aumento riportato in alcuni studi non è dovuto all’effetto ormonale bensì al fatto che le utilizzatrici di CO tendono a non fare usare il profilattico al proprio partner. E perciò fondamentale raccomandare alle donne utilizzatrici di CO – al pari di chi non ne fa uso – di partecipare a programmi di prevenzione per il Cancro del seno (mammografia, ecografia, autopalpazione)  e del collo uterino (PAP, HPV test), oltre a sottoporsi a periodici esami clinici ginecologici e senologici.

Questi dati recenti hanno indotto l’OMS alla revisione e riformulazione delle linee  guida per l’utilizzo della CO, usando il bilancio rischio/beneficio per la valutazione delle indicazioni e controindicazioni. Esse prevedono 4 categorie di rischio: 1=nessuna controindicazione 2=benefici generalmente superiori ai rischi 3= rischi generalmente superiori ai benefici, 4=rischio inaccettabile per la salute. I criteri di elegibilità medica all’uso di CO proposti dall’OMS superano e aggiornano alcuni dei vecchi concetti ancora molto diffusi riguardo all’uso della pillola. In sintesi consigliano precauzione o controindicano l’uso di CO nelle fumatrici soprattutto se oltre 35 anni, nelle donne con trombosi venosa profonda, embolia polmonare o con storia familiare/personale di predisposizione al tromboembolismo, quelle severamente ipertese e obese, con malattia ischemica cardiaca e cerebrale pregressa e attuale (infarto e ictus) , donne con emicrania specialmente se preceduto da aura, immediato postparto (entro 1 mese dal parto). Rimangono valide alcune controindicazioni formali come cancro del seno, grave insufficienza renale e del fegato, tumori del fegato benigni e maligni, sanguinamenti genitali non accertati.  Alcune di queste restrizioni riguardano solo i preparati combinati estro-progestinici e non la minipillola, esclusivamente progestinica. Per la valutazione della posizione di rischio prima di iniziare l’assunzione della CO e durante la sua prosecuzione non è necessario fare uso di eccessive procedure di medicalizzazione né la frequente ripetizione degli esami del sangue. Quasi tutti i fattori di rischio si riconoscono con una attenta raccolta della storia clinica della paziente e la semplice misurazione della pressione arteriosa. Nelle pazienti di maggiore età o in caso di dubbi clinici può essere utile l’integrazione con esami del sangue.  Per sentirti sicura nell’utilizzo della CO chiedi al medico la posizione del tuo personale bilancio rischio/beneficio. Da ciò l’importanza di non fare di propria iniziativa per partire e proseguire la CO e di assumerla dietro prescrizione medica. Con una semplice visita di controllo periodica e regolare consigliabile a tutte – utilizzatrici e non – è possibile proseguire la CO senza interruzione fin quando persiste l’esigenza contraccettiva o subentrano controindicazioni.  Molte pazienti sospendono la CO per la paura o presenza di effetti collaterali ritenuti negativi per una buona accettazione: aumento di peso, ritenzione idrica, tensione e dolore mammario, nausea, cefalea (non emicrania), pesantezza agli arti inferiori, riduzione del desiderio sessuale. Si tratta in genere di effetti collaterali non pericolosi e spesso superabili con i preparati di nuova generazione. Uno dei motivi più frequenti per una precoce sospensione, anche con i prodotti dell’ultima generazione è l’irregolarità e lo scarso controllo del flusso mestruale. Circa un terzo delle donne sperimenta all’inizio del periodo di utilizzo irregolari, generalmente lievi perdite di sangue più o meno prolungate (spotting). Si tratta di sanguinamenti non pericolosi e frequentemente scompaiono dopo qualche mese con la regolare prosecuzione del preparato. Altre volte il flusso si fa sempre più scarso e, soprattutto nell’uso continuativo del preparato, può a volte mancare del tutto, creando preoccupazioni spesso ingiustificate. Va tenuto presente che l’uso continuativo di un preparato a basso dosaggio induce fisiologicamente una scarsissima crescita del rivestimento ormonale interno dell’utero (endometrio) e con ciò un flusso estremamente scarso, fino all’assenza. Questa modificazione fa parte dell’effetto contraccettivo, non è dannoso, è strettamente limitato al periodo di utilizzo della CO e non significa né infertilità né premenopausa. Spesso si tratta di un effetto terapeutico ricercato per chi ha flussi spontanei abbondanti, prolungati e frequenti con  anemizzazione. Ciò non richiede la sospensione del preparato se non sono presenti altri motivi che ne inducono o consigliano l’abbandono. Contrariamente a quanto molte pensano il flusso mestruale abbondante non equivale all’espressione di buona salute femminile e spesso limita la donna nella qualità di vita, nelle attività quotidiane e di tempo libero. L’uso anche prolungato di CO non riduce la fertilità femminile né favorisce malformazioni fetali o gemellarità in successive gravidanze. Qualora la donna non accusa problematiche la CO può essere proseguita per tutto il tempo in cui è richiesta la copertura contraccettiva  e il concepimento può essere ricercato a breve distanza dalla sospensione. In seguito alla sospensione la fertilità ritorna quasi immediatamente allo specifico livello individuale della paziente e la sua età. Ciò ha due importanti implicazioni da tenere presente: 1) la fertilità femminile spontanea si riduce con gli anni, molto più rapidamente dopo l’età di 35: utilizzando una contraccezione efficace a prevenire gravidanze indesiderate a lungo termine e ricercando il concepimento solo in età avanzata, la fertilità non sarà più quella di  20 anni, ma non certo per “colpa” della pillola. Chi desidera quindi realizzare il proprio potenziale riproduttivo appieno inizi la ricerca della gravidanza in età non troppo elevata, idealmente prima di 30 e al massimo entro 35 anni. 2) D’altro canto nelle giovani utilizzatrici frequenti sospensioni periodiche “per fare riposare l’organismo”, in assenza di precisi motivi, non solo non serve sotto il profilo medico ma può al contrario essere più stressante per il corpo, il metabolismo e il controllo del flusso. Soprattutto rappresenta un comportamento ad elevato rischio di gravidanza! Buona parte delle gravidanze indesiderate e non accettate nelle utilizzatrici di CO insorgono inutilmente nelle pause periodiche, oltre che in seguito a ripetute dimenticanze, diarrea o vomito. Per chi non gradisce o non  riesce a garantire la regolare assunzione di un preparato orale a causa di smemoratezza, frequenti episodi gastroenterici esistono valide alternative di “pillola senza pillola”: nuove modalità di somministrazione comprendono il cerotto contraccettivo da rinnovare settimanalmente e l’anello vaginale, di facile uso e da rinnovare solo mensilmente.

Ricordo inoltre che la CO è l’unica metodica contraccettiva in grado di prevenire anche la gravidanza extrauterina e presenta molteplici benefici extracontraccettivi: oltre alla già menzionata riduzione del flusso e dell’anemia conseguente, diminuisce il dolore mestruale e può migliorare acne e peluria. Per questo motivo può trovare specifiche indicazioni terapeutiche in caso di cicli dolorosi (dismenorrea), acne giovanile, anemia da copiosi e frequenti cicli mestruali, cisti e micropolicistosi ovarica  e endometriosi.

Oggigiorno infine l’ampia scelta di preparati a differenti dosaggi, composizione e modalità di somministrazione consente di accompagnare in sicurezza la donna per tutto l’arco della vita fertile, dall’inizio dell’attività sessuale fino alla menopausa,   rispettando  le specifiche esigenze di ogni fascia di età, incluso l’allattamento, tanto quanto le specifiche esigenze individuali e bisogni di accettabilità.

 Tutto ciò per la stragrande maggioranza della popolazione femminile. E non è poco.

 

Prevenzione cancro del collo uterino e vaccinazione Anti HPV

Nonostante la costante diminuzione del numero di casi e decessi per cancro del collo uterino negli ultimi decenni in seguito all’introduzione di programmi di prevenzione ogni anno a 3700 donne in Italia (1 su 10000) viene diagnosticato questo tumore, con una probabilità di morirne poco inferiore al 1 per mille. La sopravvivenza a 5 anni è mediamente attorno al 70%, con differenze significative in relazione all’età della paziente e la regione di appartenenza. Oggi sappiamo che il Papillomavirus  è causa necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo del tumore. La frequenza del contagio è altissima: il 70-80% delle donne e degli uomini sessualmente attivi entra inconsapevolmente in contatto con il virus nel corso della propria vita. Fortunatamente non tutte le infezioni provocano cancro: la maggior parte dei contagiati elimina il virus in modo naturale grazie all’attivazione del proprio sistema immunitario e solo alcuni degli oltre 100 tipi di HPV risultano pericolosi mentre gran parte di essi rimane silente o si limita a manifestazioni cliniche benigne (papillomi/verruche genitali). La trasmissione avviene attraverso il contatto intimo ma non richiede necessariamente rapporti sessuali completi. Il profilattico limita le possibilità di infezione, pur non essendo efficace al 100% in quanto il virus può essere trasmesso attraverso il contatto con regioni di pelle non coperte dallo stesso. Precoce inizio dell’attività sessuale,  partners multipli e promiscuità sessuale in assenza di protezione di barriera aumentano notevolmente il rischio di tutte le malattie sessualmente trasmesse come AIDS, epatiti, infezioni da HPV, Herpesvirus, gonococco, sifilide, Clamydia  ed  altri, oltre quello di infertilità e di cancro del collo uterino. Per la prevenzione di quest’ultimo disponiamo di due strategie:

1 ) vaccinazione anti HPV (prevenzione primaria), con  finalità di prevenire le lesioni precancerose e

 programma vaccinale pubblico disponibile dal 2008

2 ) screening (prevenzione secondaria), allo scopo di identificare e eliminare le stesse,

con programmi  pubblici a chiamata implementati e attivi su base regionale dal 1996

Lo screening del cancro cervicale mediante semplici tecniche ambulatoriali viene attuato principalmente con l’esame citologico o PAP test, considerato attualmente di primo livello e consigliato con frequenza triennale dall’età dei primi rapporti o comunque dai 25 anni fino ai 70.  A ciò si aggiunge il test HPV che consente la ricerca e la tipizzazione virale. Nei protocolli futuri quest’ultimo potrà affermarsi più diffusamente - da solo o in associazione al PAP - come test di screening primario per le donne ultratrentenni consentendo di ottimizzare  il  PAP quanto ad intervalli e precisione.  

Esistono 2 tipi di vaccino, entrambi con caratteristiche simili di sicurezza ed efficacia, il primo (tetravalente) è attivo contro 4 tipi di virus, il 16/18 che da soli causano il 70% dei tumori del collo uterino e il 6 /11, imputati nel 90% dei condilomi genitali, il secondo (bivalente) offre la copertura esclusivamente nei confronti del tipo 16 /18. Entrambi vengono somministrati con 3 dosi intramuscolari in 6 mesi. I dati sulla sicurezza del vaccino sono rassicuranti non essendo emersi finora – a fronte di milioni di dosi di vaccino somministrate nel mondo effetti collaterali importanti. L’efficacia di protezione è massima in età preadolescenziale, prima dell’inizio dei rapporti e per le lesioni precancerose con rischio di alto grado (displasia media, grave e carcinoma in situ), specifiche del HPV 16/18. Questioni rilevanti sui quali non disponiamo ancora di risposte precise a causa dell’introduzione troppo recente dei programmi vaccinali riguardano la durata della risposta immunitaria e la necessità di eventuali dosi di richiamo: la risposta immunitaria si verifica nella quasi totalità delle vaccinate, non necessita di alcun test routinario di conferma e persiste nei 4 anni successivi di osservazione . Attualmente il programma non prevede la somministrazione di richiami, anche se non siamo ancora in grado di comprendere se la frequente esposizione a infezioni naturali funzionerà da richiamo spontaneo o se può essere necessario somministrare ulteriori dosi. Migliorare le conoscenze su questo aspetto è particolarmente importante in quanto il rischio di acquisire una nuova infezione è massimo nei 10-15 anni successivi all’inizio dell’attività sessuale.  La protezione da lesioni precancerose si estende anche ad altre regioni corporee colpite dall’infezione come vagina, genitali esterni (vulva) e  regione anale. Sono escluse ovviamente dalla protezione le lesioni causate da ceppi di HPV non inclusi nel vaccino, generalmente di impatto clinico meno pericoloso, come tutte le altre malattie a trasmissione sessuale.   Per questo motivo non abbassare mai la guardia: è fondamentale che tutte le donne - vaccinate o no - continuano ad aderire a ulteriori modalità di prevenzione, in particolare con l’utilizzo di metodiche di barriera e  programmi di prevenzione secondaria con screening mediante PAP test che al momento resta l’intervento più efficace per la riduzione della mortalità associata al cancro del collo uterino. Seppure con margini rilevanti di miglioramento: a oggi infatti si stima che in Italia circa il 30% delle donne tra 25 e 65 anni non esegue il PAP test, con differenze significative a livello regionale e età dipendenti. La maggiore partecipazione, sia a interventi di screening spontaneo che ai programmi a chiamata  si registra tra le donne del Nord con età tra 35 e 65 anni, mentre solo il 45% delle donne tra 25 e 30, proprio quando la frequenza di circolazione del HPV è massima, aderisce allo screening. L’età media del primo PAP test è tra i 31 e 35 anni. Anche l’adesione ai programmi di vaccinazione è sub ottimale:  il 70% di adesione raggiunta in 12 regioni nel primo anno di applicazione per le preadolescenti nate nel 1997 registra un  tendenziale e costante declino negli anni successivi per quelle nate tra il 1998 e 2000 . Continua ad essere ampia la variabilità regionale e, dopo 4 anni dall’avvio del programma le coperture vaccinali (completamento delle 3 dosi) non mostrano l’incremento atteso. Lontano quindi l’obiettivo di raggiungere  nel 2015 una graduale copertura per il 95% delle ragazze a livello nazionale.

 

In conclusione, i programmi vaccinali, lo screening, la CO nel rispetto del rapporto rischio/beneficio e – non dimentichiamolo – soprattutto negli adolescenti, le coppie giovani e quelle sessualmente promiscue l’uso contemporaneo del profilattico rappresentano le armi più valide per tutelare meglio la nostra salute generale, riproduttiva e sessuale consentendo una procreazione responsabile quanto e quando lo desideriamo e nello stesso tempo preservando il nostro potenziale di fertilità. Nel rispetto di noi stessi e degli altri.

Migliorare si può: ciò vale per pazienti e medici, per scienza e tecnologia, ricerca e industria farmacologica, per gli amministratori della sanità pubblica, le strutture di istruzione, i mezzi di informazione, i “media”, gli organi politici e governativi, nazionali ed internazionali. Per Tutti Noi. Tutti Insieme. Tutti i giorni.  

Solo così un sogno potrà avvicinarsi gradualmente alla realtà e diventare - Vero.

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Bibliografia

Ministero della Sanità: 1° Rapporto della commissione parlamentare sulla salute della donna in Italia, 08/03/2008

ONU, Department of Economic and Social Affairs, Population Division: Worldwide Contraceptive Use 2011

The Lancet, vol 381, issue 9878, pg 1642-1652, 2013: National, regional and global rates and trends in contraceptive prevalence and unmet need for family planning between 1990 and 2015:  systematic and comprehensive analysis

CENSIS: I comportamenti sessuali degli italiani: falsi miti e nuove normalità – considerazioni di sintesi. Censis, Roma, 2000

Riv.It.Ost.Gin – Vol 2, pg  63-68: Consumo e compliance dei contraccettivi ormonali, Emilio Arisi

British Medical Journal 2010; 340:c927:  Mortality among contraceptive pill users. Cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraceptive Study

WHO/CDC Center of Disease Control: Summary Chart of Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010

Gruppo Italiano Screening del Cervicocarcinoma (GISCi) Osservatorio nazionale screening: impatto dei programmi di screening regionale

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA): efficacia dei vaccini HPV www. agenziafarmaco.gov.it

Istituto Superiore di Sanità: L’importanza della vaccinazione anti HPV e campagna vaccinale: dati regionali al 21/12/2012, ww.epicentro.iss.it

 

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