Sesso e Salute

Un’opportunità da non perdere…….

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 Per chi ?                                                                                                                      

Per voi ragazze adolescenti,  voi giovani donne adulte all’inizio del percorso della vita,  voi madri di figlie che - come tutte le mamme di questo mondo - sognano per i loro figli un futuro migliore.        

Per me, ginecologa che, con oltre 20 anni di attività professionale, inizio   a seguire, come pazienti, le figlie di  pazienti assistite in gravidanza e al     parto.

Quale opportunità?        

Di riflettere insieme su un bene e un diritto importantissimo: la Salute della Donna e su come tutelarla.  Un argomento quanto mai attuale in un tempo di crescenti difficoltà sociali ed economiche, di abusi, violenza fisica,  psicologica e di femminicidio.                                    

Ho sempre considerato  la prevenzione  uno dei compiti fondamentali del medico e del ginecologo. Parlo ovviamente della salute sessuale e riproduttiva, ossia, nella definizione dell’OMS (Organizzazione mondiale della Sanità), del benessere fisico, mentale e socio-ambientale correlato al sistema riproduttivo e alle sue funzioni. La sessualità e la riproduzione vanno considerate nella prospettiva dei diritti umani e l’OMS pone la  loro tutela tra gli obiettivi prioritari.  

Che cosa significa?                                                                                                          

Che donne e uomini devono essere in grado di condurre una vita sessuale ed affettiva appagante, sicura e responsabile, che devono avere la capacità di riprodursi e la libertà di decidere se, quando e quanto possono farlo, acquisendo competenze di vita, attitudini positive e valori come il rispetto di sé e per gli altri, autostima e senso di responsabilità.                      

Diritti quindi:  libertà, sicurezza e autodeterminazione, ma anche doveri: rispetto e responsabilità. Doveri per ciascuno di noi, per la società nell’insieme, per gli organi di governo, le politiche economiche e strutture socio-sanitarie.                                                              

Viviamo in un mondo sempre più globale, e - per quanto riguarda i paesi industrializzati - ad elevata tecnologia comunicativa, di internet e social media ma nello stesso tempo di solitudine, disintegrazione delle tradizionali strutture sociali, isolamento, anonimità, rapporti virtuali e crescenti difficoltà nei rapporti interpersonali diretti, empatia ed affetti, con un linguaggio espressivo e comprensivo impoverito.

In rete e nei mass media, come televisione e stampa, siamo bombardati da informazioni e modelli comportamentali non sempre competenti, pluralistici e idonei a stimolare le nostre capacità critiche né tantomeno ad aumentare il nostro senso di sicurezza. Ci troviamo a confrontarci con modelli di prestazioni sessuali eccessivamente disinvolte e nello stesso tempo uniformate e prive di autentica libertà, quasi una gara a chi ne sa e fa di più, spesso in assenza di piacere e protezione. Come potrebbe mai uscirne rafforzato il rispetto per scelte diverse, il rispetto per il proprio corpo e quello di altrui? Gli adolescenti, le giovani coppie che saranno i genitori del futuro, con chi possono confrontarsi se non con il proprio gruppo di coetanei o con questi modelli? Con il genitore? Con la scuola?                                                            

Le famiglie, dove possono appoggiarsi con i loro interrogativi?

A strutture sociosanitarie quali consultori familiari?

Il genitore, pur esercitando un ruolo fondamentale ed insostituibile nell’indirizzare i propri figli, non viene generalmente considerato l’unica figura di riferimento. Vuoi per il rispetto dell’intimità, il senso di pudore, nonché per il carico emotivo e le differenze generazionali nel rapporto con i propri figli, vuoi per la mancanza di competenze professionali specifiche.

La scuola, specialmente quella dell’obbligo dovrebbe rivestire un ruolo importante. Ma quante scuole offrono un sistematico supporto di educazione sessuale con un’equipe completa e disponibile di psicologi e figure sanitarie specializzate? Per quanto mi risulta nell’erogazione di questo servizio esistono differenze assai rilevanti da comune a  comune, provincia a provincia, regione a regione, tra pubblico e privato. Idealmente interventi di questo tipo andrebbero indirizzati a due target di età: la fine delle elementari, in abbinamento al programma di vaccinazione contro il Papilloma virus e alla fine delle medie.

Il consultorio familiare potrebbe rappresentare uno degli strumenti  più potenti ed efficaci per la tutela della salute della donna a nostra disposizione. E’ pubblico ed accessibile a tutti, anche in termini economici. I Servizi erogati si rivolgono a tutte le fasce di età, dall’adolescenza all’età postmenopausale, accompagnando la donna, coppia e famiglia nell’arco della propria vita. Per l’approccio in equipe multidisciplinare con psicologi, infermieri, ostetriche e medici specialisti rappresentano una modalità organizzativa particolarmente adatta all'intervento sessuologico  e riproduttivo, obiettivo al quale si riferisce specificamente la legge che li ha istituiti. Ma, come chiaramente rileva il primo rapporto della commissione parlamentare sulla tutela delle donne in Italia (08/03/2008), ora sono carenti in numero ed organico, irregolarmente diffusi nel territorio con significative differenze regionali,  poco noti  e scarsamente frequentati. Alcuni hanno continuato a lavorare e aggiornare gli interventi, anche con l’istituzione di uno specifico spazio giovani per l’adolescenza,  altri invece si sono chiusi ristabilendo un ambito prettamente prestazionale e non di integrazione e cultura della tutela e del cambiamento. Paradossalmente oggi, più che per la prevenzione e  promozione della salute sessuale e riproduttiva, sono forse maggiormente conosciuti ed utilizzati  per la contraccezione di emergenza del “giorno dopo” e per le prestazioni sanitarie e legislative in relazione all’accesso all’interruzione volontaria della gravidanza ( IVG). Un enorme peccato! Ciò è in parte riconducibile a tagli di spese, scarsi incentivi e riduzione dei fondi pubblici destinati alla  prevenzione, in parte al nostro senso civico sempre più addormentato, nel senso di promozione attiva e compartecipata da parte dei cittadini e al fatto che l’associazionismo, il “ fare gruppo”, essere solidali - una delle importanti conquiste sociali del movimento femminile interrottosi da tempo – è passato di moda.

Ovviamente i singoli elementi  genitore – scuola – consultorio non possono che essere impotenti se operano in isolamento. L’unica strategia efficace (oltre che relativamente semplice e poco costosa)  a produrre un vero successo è di attivarne la piena collaborazione ed integrazione, una specie di incastro successivo in un cerchio che parte dal genitore e - fatto importantissimo – si chiude con una cittadinanza recettiva, sensibile, responsabile ed attiva che fa “girare la ruota” preparando un terreno di crescita per i genitori della futura generazione. Siamo tutti chiamati a prenderci la nostra parte di responsabilità:  la nostra casa necessita di ristrutturazione e modernizzazione per essere solida, accogliente, bella, organizzata e funzionale, ma anche il palazzo più grandioso crollerà con il tempo se non è abitato, curato e mantenuto.     

Ed ora alcuni dati e considerazioni:

Si stima che la popolazione mondiale, raddoppiata rispetto al 1960, superi i 9 miliardi nel 2050, con un aumento prevalente nelle aree del mondo meno sviluppate e una sostanziale stabilità/tendenziale diminuzione in Europa e negli altri paesi occidentali. In Italia si rileva a partire degli anni ’60  una significativa diminuzione del numero annuo delle nascite (natalità) con una recente tendenza alla stabilità, in parte dovuto al contributo della popolazione immigrata. Nello stesso tempo, il numero di figli per donna (fecondità) è diminuito in ogni area del mondo. Questo fenomeno potrebbe essere legato a una serie di ragioni sociali quali il maggiore uso mondiale di moderne metodiche contraccettive, a fenomeni migratori, guerre, carestie nelle popolazioni più povere, una costante posticipazione nell’età della prima gravidanza o la rinuncia alla procreazione nelle aree più sviluppate, oltre che a una riduzione della fertilità. L’Europa si avvia a diventare l’area del mondo a più elevato indice di vecchiaia. La fecondità  è scesa da molti anni sotto il 2.1, limite considerato il livello di rimpiazzo della popolazione.  Ciò porterà nel 2050 a una  riduzione globale della popolazione europea, con un 10% di ultraottantenni rispetto al 3% attuale.

Oggigiorno il livello di fecondità  in Italia, rispetto alla media europea del 1,38, si assesta con 1,23 tra i più bassi al mondo, riflettendo senza dubbio una situazione di malessere sociale: in effetti nel nostro paese le donne costituiscono la maggior parte dei disoccupati e dei giovani in attesa del primo lavoro, sono largamente prevalenti nelle famiglie monoparentali, risentono di più dell’insufficienza dei salari, dei costi dell’abitazione, della carenza dei servizi pubblici (nidi, scuole di infanzia) e dell’inadeguatezza dei mezzi di trasporto. Non solo sono insufficienti i sostegni alla genitorialità, ma, a diversi livelli professionali, la maternità appare duramente penalizzata.                                                                                                                 

Per volere sostenere il diritto delle libere scelte riproduttive non basta pertanto affermare l’autodeterminazione delle donne e l’accesso universale, sicuro, informato e consapevole alle metodiche moderne della contraccezione , occorre anche creare le condizioni per permettere la scelta procreativa e  realizzarla  in un tempo biologicamente ottimale, in quanto la fertilità femminile fisiologicamente declina con l’età.                                                                      

Il ricorso all’IVG/ legge 194 (aborto volontario legale) è diminuito del 45% dal 1982 al 2006, con una sostanziale stabilizzazione negli ultimi anni. Un calo ancora più rilevante (circa 80%) si registra nelle stime ufficiali di aborto clandestino. Ciò riflette  una maggiore consapevolezza delle coppie a regolare la procreazione con metodiche di controllo responsabili.  Con questi dati si confronta il fatto che in Italia il 20,5% delle ragazze minori di 15 anni ha già avuto rapporti sessuali  e a 20 anni il ¾ delle donne ha una regolare attività sessuale. Se non usano contraccezione hanno il 90% di probabilità di gravidanza entro 1 anno. Nel 2004 le IVG per le giovani meno di 20 anni sono state l’8,2% del totale. La maggior parte delle donne che richiedono la contraccezione di emergenza sono di età inferiore a 25, nubili e nullipare.

La  contraccezione rappresenta quindi una reale esigenza.

Fondamentali perciò l’informazione scientificamente corretta e dettagliata sui vari metodi, i loro vantaggi e svantaggi ,  il supporto della coppia nella propria scelta e il sostegno assistenziale persistente nella fase di utilizzo a fin ché il sistema adoperato possa essere correttamente continuato con serenità  per tutto il periodo di effettiva  necessità  e non venga precocemente abbandonato per motivi di insicurezza personale (necessità contraccettiva non corrisposta  e compliance, ossia adesione alla prescrizione medica)                                      

Le caratteristiche di un contraccettivo ideale sono:                                                    

Efficacia nel senso di prevenzione di gravidanze indesiderate

Sicurezza  per la salute di chi lo utilizza, l’assenza di effetti collaterali negativi e la presenza di fenomeni collaterali positivi

Reversibilità, cioè completo ed immediato ricupero del livello di fertilità personale con la sospensione

Facilità di uso

Basso costo                                                                                                                     

Dato che l’età fertile si estende dalla fase immediatamente postpuberale fino alla menopausa queste caratteristiche debbono essere garantite a lungo termine, in quanto l’utilizzo di un contraccettivo abbraccia periodi continuativi e prolungati nella vita della coppia, a differenza per esempio di una terapia antibiotica che viene somministrata per un breve periodo nel trattamento di un infezione.

Le metodiche contraccettive cosiddette moderne che maggiormente rispondono a questi requisiti sono:

Contraccettivi ormonali (CO): i diversi tipi di pillola estroprogestinica e minipillola progestinica, l’anello vaginale e il cerotto estro progestinico, i sistemi ormonali ad iniezione e ad impianto sottocutaneo.

Spirale/dispositivo uterino (IUD), al rame e medicato al progestinico                                     Condom maschile/profilattico e femminile/diaframma, ­abbinati o meno a spermicidi                 I metodi naturali e il coito interrotto, pur essendo classificabili  tra i  “contraccettivi qualsiasi” non fanno parte della  categoria dei metodi moderni, si tratta di semplici modificazioni  cronologiche e/o tecniche del fisiologico comportamento sessuale, tra l’altro con un elevato indice di fallimento.

La contraccezione di emergenza/ postcoitale, “pillola del giorno dopo”, somministrata entro 24 ore dal rapporto a rischio non può essere considerata un sistema contraccettivo vero e proprio per le caratteristiche di non ripetitività e non continuatività d’ uso. Rimane esclusivamente riservata a situazioni estemporanee di emergenza contraccettiva.

In Italia mancano precise ed aggiornate informazioni sulla diffusione della contraccezione.  I dati disponibili provengono da stime di mercato o indagini su campioni di popolazione. In generale si è osservato che l’utilizzo dei metodi contraccettivi moderni  è inferiore a quasi tutti gli altri paesi europei. I dati pubblicati nel 2011 dalle Nazioni Unite (ONU) sulla diffusione mondiale della contraccezione dal 1990 al 2009 nelle coppie tra 15 e 49 anni vedono l’Italia fanalino di coda nell’uso di metodiche moderne, insieme alla Bulgaria e Moldavia, seguita solo da Polonia, Albania e Bosnia. Nel contesto mondiale l’Italia occupa un ranking molto simile al subcontinente indiano, ad alcune nazioni nord e sudafricane e lievemente migliore dei paesi centroafricani,  della penisola araba, di Iran, Pakistan e Afghanistan (vedi grafico).

 

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    6%     12%     18%     24%     30%     36%     42%     48%     54%     60%      66%     72%      78%      84%     86%      No data

 

Nel 2009 la percentuale media mondiale delle coppie in età fertile facente uso di metodiche moderne era di 56,1, con Africa 22,4, Asia 60,2,  Europa 58,7 , America del Nord 72,9 e America Latina 67%. L’Italia si colloca al 40,6, la vicina Svizzera, Germania e Francia ne registrano rispettivamente il 77,5, 65,6 e 74,6 %.  Grecia e Spagna  con le quali ultimamente veniamo spesso confrontati, entrambe nazioni sudeuropee e culturalmente vicine a noi rilevano rispettivamente il 45,9 e il 62%.

Sono cifre che fanno riflettere.

Per lo stesso periodo e campione l’ONU traccia anche una mappa delle esigenze contraccettive non corrisposte. L’ esigenza contraccettiva può essere non corrisposta per differenti motivi: scelta limitata di metodi disponibili o limitato accesso agli stessi, motivi di opposizione culturale e/o religiosa, barriere basate sul sesso/società ostili alla donna,  scarsa qualità dei servizi sanitari disponibili, paura e/o esperienza di effetti collaterali. In tale contesto l’Italia si posiziona a un livello similare con molti paesi  Esteuropei,  dell’ex Unione Sovietica, Spagna, Sudafrica, Messico, India e Birmania,  meglio di gran parte delle nazioni centroafricane , Yemen, Pakistan e Afghanistan.  In Italia, escludendo difficoltà all’accesso, scarsità dell’assistenza sanitaria e barriere per il sesso femminile (fino a prova contraria) non possono che essere imputati motivi culturali e/o religiosi e, a mio avviso, soprattutto paura ed esperienza di effetti collaterali. Ma perché gli italiani dovrebbero avere più paura o sperimentare più effetti collaterali dei francesi , svizzeri o degli ungheresi e sloveni, popolazioni nelle quali già negli anni 90 tra il 65 e il 77% delle coppie utilizzava metodiche moderne?

Nel rapporto CENSIS 2000 sui comportamenti sessuali degli italiani i metodi contraccettivi maggiormente impiegati  sono risultati

coito interrotto 31,6 %
condom 28,4 %
“pillola” 20,9 %
metodi naturali 4,2 %
dispositivi uterini 3,2 %
diaframma 1,3%

 

CO (Contraccezione ormonale)

La diffusione dei CO in Italia si ricava dalle vendite di prodotti farmaceutici.  In confronto con gli altri paesi europei  nel 2002 l’Italia occupa una delle ultime posizioni, seppure con un trend in lieve crescita. In uno studio europeo effettuato nel 2003 è stato stimato un utilizzo della CO  pari al 19%  in Italia e in Spagna, 27% in Gran Bretagna e 45% in Francia.

Dal 1985 al 2002 la percentuale di impiego della CO in Italia, in costante aumento annuale, è passata dal 6,3 al 19%, con Sardegna, Valle d’Aosta e Piemonte come leader e Basilicata all’ultimo posto. Negli ultimi decenni, oltre a una maggiore diffusione della CO a livello nazionale si va riducendo anche il divario di utilizzazione tra Nord, Centro e Sud Italia. Si stima comunque che una percentuale non trascurabile di tutte le prescrizioni (intorno al 20%) abbia una finalità non contraccettiva ma esclusivamente terapeutica.  A ciò si aggiunge che l’uso della CO è frequentemente interrotto dopo un breve periodo, più del 10% entro un mese e si stima che dal 30 al60% delle nuove utilizzatrici interrompe l’assunzione della pillola entro un anno, fondamentalmente non per cessazione dell’esigenza contraccettiva ma a causa di percezione di effetti collaterali, scelta personale o anche su consiglio medico.

IUD

La spirale è usata da più di 160 milioni di donne nel mondo e rappresenta il metodo anticoncezionale reversibile più diffuso. Il maggior utilizzo si registra in Cina e Vietnam (>70%), in Europa è impiegato dal 15% delle donne, in USA solo dal 1% mentre in Italia è utilizzato dal 3-5% delle donne in età fertile, con una riduzione di circa 40% dagli anni ’90 ad oggi.

Contraccezione di emergenza

Disponiamo di dati solo successivamente all’introduzione della pillola del giorno dopo (2000/2001) in base al numero di confezioni  vendute in farmacia: nel 2004 si valuta che in Italia 310 000 donne abbiano usato questo metodo , con un incremento del 13% rispetto all’anno precedente.

Un trend molto positivo che possiamo leggere nei dati di questo ultimo quarto di secolo  è il fatto che l’aumento graduale di utilizzo dei CO ha reso possibile una significativa riduzione dell’aborto legale e clandestino nella popolazione italiana e la legalizzazione dell’interruzione di gravidanza  ha contribuito alla tutela della salute femminile determinando un’ulteriore crollo vertiginoso nel ricorso all’aborto clandestino.

Ma ci sono ancora tante domande da porci e molta strada da percorrere:

Se nello stesso arco di tempo  l’Italia si è collocata tra gli ultimi al mondo quanto a natalità e fecondità, l’abortività legale e clandestina si è significativamente ridotta, l’utilizzo dello IUD ha subito un calo rilevante mentre quello dei CO solo un lieve aumento  e - presupponendo invariate le abitudini sessuali degli italiani quanto a frequenza e tipologia di rapporti - a cosa ci si affida per prevenire una gravidanza indesiderata nel secondo decennio di questo nuovo millennio? Al coito interrotto, il profilattico, i metodi naturali , la buona sorte e la contraccezione di emergenza. Solo uno di questi metodi, il condom,  è classificato tra quelli moderni.  Infatti se riguardiamo  con attenzione il rapporto CENSIS  riceviamo conferma di questo ragionamento: i metodi più impiegati sono  il coito interrotto e  il profilattico  mentre “nessun metodo” risultava adatto al 10,4% delle coppie, in confronto al 20 % di utilizzo di pillola e al 3% di uso di spirale.  Perché sono in tanti che  scelgono soluzioni  meno sicure? Troppa sicurezza di sé e/o scarsa fiducia nei metodi, soprattutto nella contraccezione ormonale? Pregiudizi o informazioni incomplete o scorrette? Sensazione di eccessiva “medicalizzazione” e indisponibilità ad accettare l’intrusione nella propria vita sessuale di “presidi medici”, farmacologici e fisici che siano, di barriera o endouterini?                              

Ci sono notizie aggiornate e rassicuranti, novità che ci riguardano.

La ricerca  biomedica  e farmacologica va avanti tendendoci una mano per migliorare le nostre condizioni di vita e di benessere. Sta a noi  stringerla con sensibilità, recettività, saggezza ed intelligenza utilizzando gli strumenti che esperienza e progresso scientifico ci mette a disposizione per costruire un presente e futuro migliore.  Per ogni singolo individuo e la società nell’insieme.

Di queste notizie parleremo nella  seconda “puntata” nella quale cercherò inoltre sinteticamente di rispondere ad alcune delle domande che più frequentemente nella pratica clinica quotidiana ci vengono poste dalle nostre pazienti, mamme, adolescenti e giovani donne.

Martin Luther King, nel suo epocale  discorso “I have a dream”, rivolto durante la marcia di Washington all’immensa folla multietnica raccolta sotto il Lincoln Memorial, simbolo di lotta contro la schiavitù, parla di un sogno:  il suo sogno che i propri figli un giorno vivranno in un mondo migliore, di libertà e giustizia sociale, non giudicati per la loro provenienza ma per l’essenza della loro personalità.  E un sogno universale, di intramontabile attualità che ciascuno di noi dovrebbe far Suo. Ogni giorno. Tutti insieme, con il contributo di ogni singolo,  possiamo farcela a  progredire nella sua realizzazione.

“Yes, we can”. Sono le parole del 1°presidente di colore degli Stati Uniti 50 anni dopo questo discorso, pronunciato in un momento storico quando i neri non potevano accedere nemmeno ai bagni pubblici dei bianchi.

 

dr.ssa Emilie Schinko, medico chirurgo, specialista in ginecologia ed ostetricia
ambulatorio: Via Beri, 4 -  27020 Trivolzio (PV)

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